南通市中小学生接种甲型H1N1流感疫苗
知 情 同 意 单
尊敬的各位家长：
您好！目前，我市甲型H1N1流感疫情形势严峻，流感病例中97%为甲型H1N1流感，并已出现多例重症病例和危重症病例。为有效应对甲型H1N1流感的流行，保障青少年的身体健康，经市政府同意，决定为全市中小学生接种甲型H1N1流感疫苗。
为保证您的孩子能安全顺利接种到甲型H1N1流感疫苗，我们诚挚地向您告知以下事项：
一、实践证明甲型H1N1流感疫苗是安全可靠的，如果您的孩子没有特殊情况，我们建议您的孩子放心接种疫苗。
二、甲型H1N1流感疫苗与其他疫苗一样也有不适宜接种的人群，主要有：对鸡蛋特别是卵清蛋白过敏者；患急性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者；格林巴利综合征患者；未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者；严重过敏体质者，对硫酸庆大霉素过敏者；医生认为不适合接种的其他人员。
三、烦请您在孩子接种前关照以下事项：接种前不要空腹和过度疲劳。在询问诊时如实详细向医生反映自身的身体状况和既往疾病史，尤其是最近15天内的身体状况，必要时医生可能会测体温，并作相关检查。接种后应注意留观30分钟，当天不要参加如打篮球、跑步等剧烈的体育运动。如出现任何不适症状，应及时
谢谢您的配合和支持！
如同意接种请家长签字： 受种学生签字：
如不同意接种，请注明原因（ ）。
询问诊医生签字： 接种医生签字：